Betreuungs-Briefing

Zu betreuende Person

Name, Anrede und Haushalt

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsjahr

Wohnort Die verbindliche Postleitzahl fragen wir im Block „Ihr Kontakt“ ab.

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

Personen im Haushalt

Telefon der Person, optional

Gesundheit und Pflege

Pflegegrad, Aufwand, Diagnosen

Alle Angaben in diesem Block sind freiwillig und blockieren den nächsten Schritt nicht. Sie helfen uns, eine Betreuungskraft mit der passenden Erfahrung auszuwählen. Angaben zur Gesundheit verarbeiten wir nur mit Ihrer Einwilligung im Block „Ihr Kontakt“.

Pflegegrad

Geschätzter Pflegeaufwand pro Tag 8 Stunden

0 Stunden24 Stunden

Mobilität

Selbstständig mobilKurze Wege ohne Hilfe möglich Mit Rollator oder StockBegleitung bei längeren Wegen Im Rollstuhl oder bettlägerigTransfer und Lagerung nötig

Diagnosen und Besonderheiten (Mehrfachauswahl, freiwillig)

Demenz Diabetes Inkontinenz Sehbehinderung

Wie belastend ist die Situation für die Angehörigen?

keine Angabe

Alltag und Vorlieben

Unterstützung, Rhythmus, Lieblingsdinge

Unterstützung im Alltag (Mehrfachauswahl)

Körperpflege Kochen Wäsche Einkaufen Begleitung zu Terminen Gesellschaft Medikamentengabe

Aufstehen um

Zu Bett um

Musik im Haus

Lieblingsgerichte Zum Beispiel: Kartoffelsuppe, Rouladen, Milchreis

Tagesablauf und Besonderheiten

Wohnsituation

Wohnform, Zimmer, Umgebung

Wohnform

Eigenes HausMit Garten WohnungMiete oder Eigentum Bei AngehörigenGemeinsamer Haushalt Betreutes WohnenAnlage mit Service

Ausstattung

Eigenes Zimmer vorhanden Aufzug im Haus Haustiere im Haushalt Nichtraucher-Haushalt

Etagen im Haus

Wandfarbe des Zimmers

noch offen

Entfernung zum nächsten Supermarkt 2 km

0 km10 km und mehr

Start und Unterlagen

Termin, Budget und Unterlagen

Gewünschter Starttermin

Budget pro Monat

Dringlichkeit

Sofort In Wochen Flexibel

Pflegegutachten oder Medikamentenplan

Unterlagen nehmen wir hier bewusst nicht entgegen. Nach dem Absenden meldet sich Ihre Beraterin oder Ihr Berater und nennt Ihnen einen sicheren Weg, auf dem Sie Pflegegutachten oder Medikamentenplan nachreichen können. Freiwillig.

Was sollten wir sonst noch wissen?

Ihr Kontakt

Damit wir uns mit passenden Vorschlägen bei Ihnen melden können

Ihr Vorname*

Ihr Nachname*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer

Postleitzahl des Betreuungsortes*

Ihr Verhältnis zur Person

Wie möchten Sie kontaktiert werden?

Telefon E-Mail Nachricht

Ich stimme der Verarbeitung der angegebenen Daten einschließlich der Angaben zu Gesundheit und Pflegebedarf zum Zweck der Betreuungsvermittlung gemäß den Datenschutzhinweisen zu. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Die Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Sie erhalten eine Bestätigung per Telefon oder E-Mail.

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